[치과 임플란트]의료 보험 적용 기준과 청구방법은?

임플란트 의료 보험 적용 기준에 대한 내용과 지불방법, 청구방법에 대해서 모르시는 분들이 많습니다. 

복잡한 과정을 한 번에 이해하는 것은 일반사람들에게도 어렵고 읽어봐도 무슨 내용인지 잘 몰라 포기하시는 분들이 계실 것으로 생각됩니다.

최소한 내용을 읽고 임플란트 내용에 대한 링크도 걸었으니  함께 읽으면 도움 되는 정보글도 보시면 많은 도움 될 것이라 생각됩니다.

임플란트 의료보험 적용 기준과 청구방법에 대한 자세한 내용을 알아보도록 하겠습니다.

1. 임플란트 의료 보험 적용기준

의료 보험 급여 대상과 적용은?

• 만 65세 이상 어르신에 대하여 상악 또는 하악에 부분 무치악(완전 무치악은 제외됩니다)으로 치과 임플란트 제작이 가능한 어르신은 보험급여 대상입니다.

임플란트 보험 급여 대상은 만 65세 이상의 건강보험 가입자 또는 피부양자로 국민건강보험공단에 사전 등록 후 진료를 시작하는 경우에 대한 보험급여가 가능합니다.

보험급여가 되는 치과임플란트는 상악 또는 하악에 부분 무치악으로 악골 내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속 도재관(PFM Crown) 보철수복을 실시하는 경우입니다.

완전 무치악에 치과임플란트 보험적용이 가능합니까?

• 완전 무치악인 경우는 치과임플란트 보험급여 대상에 적용되지 않습니다.

위의 설명과 같이 완전 무치악의 상태인 경우는 현재 보험적용이 되고 있는 레진상, 금속상 완전틀니 대상으로 치과임플란트는 보험적용 대상에서 제외됩니다.

또한, 치조골 소실 및 전신질환 등으로 매복된 잔존치근 발치가 어려운 경우, 즉 윗잇몸 또는 아랫잇몸 위에 올라온 치아가 하나도 없는 상태는 완전 무치악은 아니나 레진상, 금속상, 완전 틀니 대상자에 해당되므로 치과임플란트의 보험급여 대상에서는 제외됩니다.

다만, 치과임플란트만 존재하고 자연치는 존재하지 않는 상악 또는 하악은 부분 무치악으로 판단하여 치과임플란트의 보험급여 대상이 됩니다.

임플란트 보험급여 적용기간과 인정개수는 어떻게 되나요?

• 보험급여 적용기간 및 인정 개수는 평생 동안 1인당 2개가 됩니다.

임플란트는 평생 동안에 2개만 인정되므로, 올해에 2개를 모두 하지 않아도 됩니다.

다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단해야 하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 않습니다.

임플란트를 위한 부가적인 수술(골이식술 등)은 비급여인가요?

• 임플란트를 위한 부가적인 수술은 비급여입니다.

임플란트 시술 시에 무조건 부가적인 수술을 실시해야 하는 경우에는 해당사항이 안되고 선택 시 부가적인 수술(골이식, 상악동, 거상술 등)은 반드시 필요한 경우에 한해서 선택적으로 실시하는 수술입니다.

따라서 부가적 수술과 보험급여 대상 임플란트 시술을 하는 경우에는 부가적인 수술만 비급여하고, 임플란트 시술은 보험급여에 해당됩니다.

또한 부가적인 수술은 난이도와 위험도가 높은 술식으로 고령의 환자에게 임플란트 식립을 위한 수술이 반드시 필요한 경우라면, 부분 틀니를 일차적으로 고려하는 것이 타당하다는 전문가 의견을 참고하여 보험급여 적용이 되지 않은 것으로 하는 사례가 있습니다.

https://charlesslee.tistory.com/entry/%EC%9E%84%ED%94%8C%EB%9E%80%ED%8A%B8-%EA%B0%80%EA%B2%A9%EB%B9%84%EA%B5%90-%EC%9D%98%EB%A3%8C%EB%B3%B4%ED%97%98-%EC%A0%81%EC%9A%A9-%EB%8C%80%EC%83%81%EA%B3%BC-%EC%88%98%EC%88%A0-%EA%B3%BC%EC%A0%95

[임플란트 가격비교] 의료보험 적용 대상과 수술 과정

2. 임플란트 진료비 지불방법과 청구방법은?

임플란트는 단계마다 진료비를 지불하는 방법

환자는 해당 요양기관에서 1단계를 시작하게 되면 진료단계 도중에 다른 요양기관으로 이동이 불가능합니다.

만약 환자의 부득이한 개인사정으로 진료단계 중 치과임플란트 제작이 중단된다면, 요양기관은 이미 진행된 진료단계까지 요양급여비용을 청구할 수 있습니다.

건강보험 대상자가 치과임플란트 1개 시술 비용과 본인 부담금은 얼마?

• 예를 들어 'A' 치과의원 기준, 임플란트 1개 시술 시 총진료비는 115만~128만 원 정도로, 본인부담금은 총진료비의 30%입니다.

치과 병원 또는 의원에서 임플란트를 1개 시술 시 가격은 치과 병원 115만 원, 의원 111만 원 정도 된다는 가정하에 이야기해 드리겠습니다.

• 예시 1) 치과의원에서 건강보험 대상자가 치과임플란트 1개 시술할 경우

내역	진료행위에 대한 진료비	식립재료	총진료비
임플란트 1개	1,110,510원	85,640원	1,196,150
		189,270원	1,299,780

• 예시 2) 치과병원에서 건강보험 대상자가 치과임플란트 1개 시술할 경우

내역	진료행위에 대한 진료비	식립재료	총진료비
임플란트 1개	1,158,790원	85,640원	1,244,430
		189,270원	1,348,060

분리형 식립재료는 고정체 표면처리 방법별로 4가지 (상한금액 57,410 ~ 137,770원)으로 구분되며, 지대주는 형태별로 4가지(상한금액은 28,230 ~ 51,500원)로 구분되어 고정체와 지대주를 합산한 상한금액은 8만 원~19만 원 정도 됩니다.

부분틀니와 임플란트 시술을 동시에 하는 경우 진료비용 청구는?

• 부분틀니 명세서, 임플란트 명세서는 분리하여 각각 작성합니다.

부분틀니 대상 상병(K08.1)과 임플란트 대상 상병(K08.1) 명세서는 별도로 작성합니다.

임플란트 진료 중 부분틀니 진룔로 별도의 명세서 작성 시 명일련 특정내역 구분코드 MT037 "등록 틀니, 치과임플란트 및 타 상병 진료'란에 'M'을 기재합니다.

• 부분틀니진료 : 본인부담률 30%(본인부담상환제 적용)
• 치과임플란트 진료: 본인부담률 30%(국민건강보험법 시행령 19조 개정에 따라 본인부담상한제 미적용)

※특정내역 기재방법 및 입원 일수 등 기재방법

명세서	MT014	MT037	입원일수	요양급여 일수
치과임플란트	등록번호기재		1	해당 진료 요양급여 일수 기재
부분틀니	등록번호기재	M	0	0

만 65세 환자가 상악에 임플란트 시술 당일 치주질환으로 하악의 잔존 치근을 발치한 경우는?

• 임플란트 진료분, 발치 진료분 명세서는 각각 분리 청구합니다.

임플란트 대상 상병(K08.1)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성합니다.

임플란트 진료 중 발치 진료로 별도의 명세서 작성 시 명인련 특정내역 구분코드 MT037 "등록 틀니, 치과임플란트 및 타 상병 진료"란에 "M"을 기재합니다.

치과임플란트 진료: 본인 부담률 30%*(국민건강보험법 시행령 19조 개정에 따라 본인부담상한제 미적용)

※특정내역 기재방법 및 입원 일수 등 기재방법

명세서	MT014	MT037	입원일수	요양급여 일수
치과임플란트	등록번호기재		1	해당 진료 요양급여 일수 기재
발치		M	0	0